Indicatie aanvragen

Indicatie aanvraag / opdracht

U wilt voor uzelf of voor iemand anders een aanvraag doen voor een zorgindicatie. Na ontvangst van uw aanvraag zullen wij contact met u opnemen en indien gewenst een afspraak maken voor een huisbezoek. Om het indicatiegesprek zo goed mogelijk te laten verlopen, is het prettig om alvast een aantal gegevens van u te hebben.

GEGEVENS VAN DE ZORGVRAGER

Naam *

E-mailadres zorgvrager *

Geslacht *
ManVrouw

Geboortedatum + BSN *

Adresgegevens *

Telefoon *

Zorgverzekering*

Voor welke zorgverzekering vraagt u een indicatie aan?

Betreft het een nieuwe of herindicatie?

Korte omschrijving van de zorgvraag (geef de situatie kort weer) Bij herindicatie graag einddatum van huidige indicatie vermelden*

CONTACTPERSOON (INDIEN GEWENST)

Naam

OM EEN GOEDE INDICATIE TE STELLEN EN VOOR EEN SNELLE AFHANDELING VAN UW AANVRAAG, VERZOEKEN WIJ U EEN RECENT OVERZICHT MET MEDISCHE GEGEVENS (NIET OUDER DAN 4 WEKEN) EN EEN MEDICATIEOVERZICHT ALS BIJLAGE TOE TE VOEGEN AAN DEZE AANVRAAG. WANNEER DE GEVRAAGDE GEGEVENS NIET OF ONVOLLEDIG WORDEN INGEVULD EN TOEGEVOEGD KUNNEN WIJ UW AANVRAAG NIET VERDER VERWERKEN EN KAN ER DUS GEEN AFSPRAAK WORDEN INGEPLAND MET ONZE WIJKVERPLEEGKUNDIGE.

GEGEVENS ZORGAANBIEDER / INDICATIE AANVRAGER (INDIEN GEWENST)

Naam

PRIVACY

Uw privacy respecteren wij. Hoe wij ons beleid vorm hebben gegeven leest u op http://www.indicatiecentrum.nl/privacy/

Privacy beleid van Indicatiecentrum *
Ik ga akkoord

BIJLAGEN

Indicaties Zorg in Natura / Persoons Gebonden Budget / Wet Langdurige Zorg